Ağrılı Polinöropatiler

H. Reha Kuruoğlu
TND Nöromüsküler Hastalıklar Bilimsel Çalışma Grubu

Ayak tabanlarında devamlı farkedilen, ancak özellikle geceleri artan, ağrı, yanma, iğnelenme gibi hisler sık rastlanan bir klinik sorundur. Bu yakınmalar çevresel duyu sinirlerinin haraplanmasına bağlı olabilir. Hasar gören sinirler, ağrı duyusunu taşıyan ince ebatta “myelin” denen kılıfı olmayan sinir lifleri olabileceği gibi, daha kalın çaplı ve etrafında bir myelin kılıfı bulunan duyu lifleri ve hareketi sağlayan “motor" sinirler de etkilenebilir. Kalın çaplı lif etkilenmelerinde hissizlik ve denge kaybı da izlenebilir. Sinir liflerinin hasarlanması “nöropati” olarak adlandırılmaktadır. Tek bir sinire ait nöropati olabildiği gibi, vücuttaki birçok sinirin simetrik olarak ekilenmesine “polinöropati” denmektedir. Ağrılı polinöropatilerin toplumda sıklığının %3 gibi olduğu tahmin edilmektedir. Yani oldukça sık görülen bir sağlık sorunudur.

Belirtiler genellikle 50 yaşından sonra başlar, erkek ve kadında eşit sıklıkla görülür. Şikayetler iki tarafta da eşit olarak ayaklarda izlenir, seneler içinde yakınmalar ayak bileğine, dizlere ve ellere de çıkabilir. Buna karşın kol, bacak, gövde ve yüzde yer yer, dağınık etkilenmeler de olması mümkündür. Bazı hastalıklarda belirtiler daha hızlı, haftalar veya aylar içinde gelişen bir tempo ile de ortaya çıkabilir. İnce sinir liflerini tutan bir etkilenme varsa, Nöroloji uzmanının muayenesinde ayaklarda ağrı duyusu kaybı, fazla ağrılı olmayan uyarılara ve hatta dokunmaya bile aşırı tepki gözlenebilir. Ancak kas gücü, refleksler ve pozisyon, titreşim gibi diğer duyuların normal olması beklenir. Kalın lifleri tutan polinöropatilerde ise ayak veya daha nadir olarak el kaslarında hafif bir güç kaybı saptanabilir, ağrı duyusuyla birlikte dokunma ve titreşim duyuları da etkilenebilir. Denge bozukluklarına da rastlanabilir. Refleks çekici ile muayenede reflekslerde anormallik saptanabilir. Hastalık süresi 10 yılı aştığı takdirde ayaklarda şekil bozuklukları da olabilir. İnce lif nöropatisi bulunan hastaların ¼’ünde tanı sırasında, gözkararması, ishal, kabızlık, idrara sıkışma ya da bekleme, kuru göz, ağız kuruluğu, aşırı ya da az terleme veya çarpıntı tarzında otonom (bitkisel) sinir sistemine ait yakınmalar olabilir. Erkeklerde cinsel sorunlar yaşanabilir. Ancak bu belirtiler hafif düzeyde ve gelip geçici de olabilir.

Diyabeti, kronik böbrek hastalığı olanlarda, kanser için kemoterapi alanlarda, yüksek doz B6 vitamini kullananlarda bu tür yakınmalar beklenebilir. Ancak bu durumlar söz konusu değilse doktorun elektriksel tanı testlerine (elektromyografi) başvurması gerekir. Öncelikle kol ve bacaklara verilen küçük elektrik şoklarıyla yapılan sinir iletim çalışmaları sinirlerdeki anormalliği açığa çıkarabilir. Bu incelemede anormallik bulunursa kalın çaplı liflerde hastalık var demektir. İnce lif nöropatisinde elektromyografi (EMG) normal bulunur. Ancak hem ince, hem de kalın çaplı sinir liflerinin birlikte etkilenmesi de mümkün olduğundan bazı hastalarda sinir iletim çalışmaları bozuk çıkabilir. İnce lif nöropatisinin kesin tanısı için ülkemizde çok kısıtlı sayıda merkezde yapılabilen bir inceleme yöntemi olan deri biopsisine başvurulabilir. Ancak tipik belirtiler mevcudiyetinde her hastada deri biyopsisi yaptırma mecburiyeti yoktur. İnce lif nöropatisi tanısı konduğunda, aşikar diyabeti olmayanlarda, ağızdan içilen glukozla yükleme testi veya yaşlılarda glikozile hemoglobin (HbA1c) testi yapılması gerekir. Zira glukoz intoleransı olanlarda da ağrılı polinöropatiler izlenebilmektedir. Vitamin B12 yetmezliği de bu duruma yol açabilir. Nadir de olsa bağışıklık sisteminin aşırı çalışıp vücudun dokularını harapladığı durumlar (oto-immünite) akla gelmelidir. Bazı ince lif polinöropatilerinde genetik bir köken de mevcut olduğundan, tetkikler sırasında bu da hesaba katılmalıdır. Kalın çaplı lifleri tutan nöropatilerde ise, altta yatan neden kanser, vitamin B12 yetmezliğine yol açan beslenme bozuklukları, kanda anormal bir protein birikimi (“M-protein”, ancak bu bazan tesadüfi bir bulgu olabilir) veya ağız ve gözde kuruluk yakınmalarıyla giden Sjögren hastalığı olabilir. Ayrıca sinirleri haraplayan alkol gibi toksik bir maruziyet, ilaç kullanımı veya bilhassa ailede benzer hastalık bulunanlarda kalıtsal bir polinöropati de akla gelmelidir. Günümüze genetik incelemelere ve kalıtsal polinöropatilerin kesin tanısına ulaşmak mümkün olmaktadır. EMG incelemeleri, vücüdun kendi bağışıklık sisteminin, sinir myelin kılıfını harap etmiş olduğunu da akla getirebilir. Bu tür durumlarda tanı amaçla lomber ponksiyon (belden ince bir iğneyle girilerek beyin-omurilik sıvısı elde etme) işlemi yapılabilir. Ayrıca görüntüleme yöntemlerine, sinir biopsisine ve antikor gibi bir takım kan testlerine başvurulabilir. İnce liflerin hastalığına bağlı polinöropatilerde ise sinir biopsisi genellikle bir yarar sağlamaz. İnce veya kalın lif polinöropatileri olan hastalar iyi bir incelemeden geçirilse bile 1/3 kadarında bir neden bulunamaz.

Tanı konduktan sonra eğer bir hastalık nedeni saptanmışsa, buna yönelik tedaviler uygulanabilir. Ek olarak veya bir neden saptanamazsa, ağrı tedavisi için ilaçlar verilebilir. Bu ilaçlar klasik ağrı kesiciler olmayıp, duyusal sinir gövdelerinin ağrıyı merkeze iletmesini kısıtlarlar. Bunlar yakınmalarda kısmi bir düzelmeye yol açabilir. Kısa bir süre zarfında belirgin güç kaybı veya dengesizliğe yol açmayan, sadece ağrı gibi duyusal yakınmalarla seyreden durumlarda genellikle seneler içersinde kalıcı bir sakatlık beklenmemelidir. Bununla beraber, doğru tanının konması, yararı olmayan tedavilerin uygulanmasına engel olması veya hastayı gereksiz cerrahilerden koruması adına önemlidir. Dengesizlik veya güç kaybı bulunması durumunda ise hekim, nedene yönelik tedaviler üzerinde daha fazla duracaktır. Bu hastalarda yürüme, denge ve alt ekstremite kuvvetini arttıran egzersizler düşme riskine karşı yararlı olur, ancak zamanla yürümeye yardımcı cihazlara gerek olabilir.