Çocukluk Çağında Hareket Bozukları

Prof. Dr. Zuhal YAPICI
İstabul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı, Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı
Çapa-Fatih, İstanbul

Hareket bozuklukları, durup dururken veya özel bir duruş esnasında, ya da amaca yönelik bir hareket sırasında; kendi kendine veya çeşitli faktörlerle tetiklenerek ortaya çıkan, tamamen kendi isteğimiz dışındaki amaçsız hareketlerin hepsine birden verilen isimdir. Bilinç kaybı söz konusu değildir. Tasarlanmış olan hareketin hızı ve yönü değişmiş olabilir, anormaldir ve amaçla ilişkisi yoktur. O sırada vücut duruş şekilleri değişebilir, normalmiş gibi görülen fakat çok hızlı veya çok yavaş, tekrarlayan ve beklenmedik zamanlarda ortaya çıkan hareketler şeklinde tanımlanabilir.

Hareket bozuklukları hiperkinetik ve hipokinetik olmak üzere başlıca 2 grupta ele alınır. Hipokinetik olanlar daha çok parkinsonizm bulguları içinde yer alan hareket yavaşlamalarıdır (bradikinezi, bradimimi,…).

Bu yazıda aşağıda çeşitlerinin anlatıldığı hiperkinetik hareket bozukluklarına yer verilecektir. Hiperkinetik hareket bozukluklarında pek çok çeşit tanımlansa da en sık görülenler, kore, atetoz, distoni, miyoklonus, stereotipi, tik, ballismus ve tremordur.

Kore: Düzensiz, rastgele, kısa süreli (saniyeler), parmaklarda veya kolun üst kısmında daha çok görülen, fakat vücudun her yerinde olabilen, ritmik olmayan, minik kıpırtılar şeklinde hareketlerdir. Okul çocuklarında boğaz enfeksiyonu sonrası eklem romatizmasıyle ilişkili kore olarak görülebildiği gibi serebral palsi gibi pek çok başka nörolojik hastalığa da eşlik edebilir. Çocukluk çağında daha fazla olmak üzere her yaşta görülebilir.

Atetoz: Elde ve parmaklarda daha fazla rastlanan, hemen devamlı olabilen, sıklıkla koreye eşlik eden, ritmik olmayan, koreden daha yavaş hareketlerdir. Çocukluk çağında daha fazla olmak üzere her yaşta görülebilir.

Distoni: Tekrarlayıcı, kore ve atetozdan daha yavaş, vücudun daha büyük kısımlarını içeren (el, kol, bacak, gövde), anormal vücut duruşlarına neden olan, dönme-burkulma-kıvrılma benzeri yılanvari hareketlerdir. Ritmik değildir. Bazı kalıtsal nörolojik hastalıklarda ve serebral palside daha sık görülür. Çocukluktan erişkinliğe kadar her yaşta görülebilir.

Ballismus: Vücudun bir yarısını ilgilenidrebilecek kadar büyük, yüksek genlikli, kaba, ritmik olmayan, sıklıkla bir hastalığa bağlı hareketlerdir. Kolu da içeren üst gövde yarısında daha fazla rastlanır. Hem kalıtsal metabolik genetik hastalıklarda hem de sonradan gelişen beyin hastalıklarında görülebilir.

Miyokloni: Çok ani-hızlı sıçrama tarzı hareketlerdir. Epilepsiye bağlı miyoklonilerle karıştırmamak gerekir. Çok çeşitli nörolojik nedenlere bağlı olabilir. Vücudun herhangi bir yerinde ama sıklıkla üst gövde ve başta daha sıktır. Hem kalıtsal hastalıklara hem de sonradan oluşan hastalıklara eşlik edebilir. Ritmik ya da aritmik olabilir. Yenidoğan dönemi dahil tüm yaşlarda görülebilir.

Stereotipi: Belli kalıplarda, hedefe yönelikmiş gibi izlenim veren ama amaçsız olan, ezberlenmiş gibi, sık ya da nadir tekrarlayan, ritmik veya aritmik hareketlerdir. Baş, kol ve bacaklarda daha sık görülür. Zihinsel gerilik ya da otizm spektrum bozukluklarında sıklıkla rastlanır. Süt çocukluğu döneminden itibaren sıklığı azalmak üzere her yaşta görülebilir. Bir kısmında hastalık söz konusu değildir ve iyi seyirli iken bir kısmında da ciddi nörolojik hastalıklara eşlik edebilir.

Tik: Bir dönem birbirinin aynı, amaçsız, kalıplaşmış bazı hareketlerin aralıklı olarak tekrarlanmasıdır. Tik bozukluğu ile seyreden bazı hastalıklarda (kronik tik bozukluğu, Gilles de la Tourette Sendromu) zaman geçtikçe farklı tikler ortaya çıkabilir. Baş ve kol bölgesinde daha sık gözlenir. Ses çıkarma şeklinde fonik tikler de olabilir. Çocukluk ve adolesan dönemde daha fazladır.

Huzursuz bacak sendromu: Uykuya dalmadan hemen önce sıklıkla hissedilen bacaklarda huzursuzluk, kıpırdatma isteği ile uykuya dalmada güçlüğe yol açan bir durumdur. Yaşlılarda daha çok tanımlansa da çocuklarda da görülebilir.

Tremor: En sık ellerde olmak üzere, çeşitli vücut kısımlarındaki ritmik hareketlerdir (titreme). El tremoru, baş tremoru, yumuşak damak tremoru, vücut tremoru olabilir. Yenidoğan döneminden yaşlılığa kadar her yaşta görülen tremorun çok çeşitli nedenleri vardır.

Süt çocuğu ve küçük çocuklarda, sıklıkla gelip geçici olan, iyi seyirli hareket bozukları arasında aşağıdakiler sayılabilir:

• Uyku miyoklonusu (sıçrama)
• Shuddering: Süt çocuğu ve küçük çocuklarda, ıkınırken titreme-irkilme benzeri harekettir.
• Jitteriness: Bebeklerde bazı duruş şekillerinde uyarılan titreklik halidir.
• Baş sallama: Sıklıka uyumadan hemen önce başı (veya tüm vücudu) sağa-sola sallama şeklinde olan hareketlerdir.
• Çocukluk çağı mastürbasyonu (self gratifikasyon): Hareketler bacaklarını sıkarak mastürbasyonu andırsa da gerçek bir mastürbasyon değildir. Davranış tedavisi gerekir.
• Sandifer sendromu: Reflüye bağlı boyun bölgesinde izlenen istemsiz harekettir. Yemek yemeği takiben ortaya çıkması dikkat çekici olabilir.

Çocukluk çağında hareket bozuklukları tek başına olabildiği gibi kas sertliği (spastisite, rijidite), gevşeklik (hipotoni), dengesizlik (ataksi) ve güçsüzlük (felç) durumlarına da eşlik edebilir. Altta yatan nedenler arasında serebral palsiler (doğum problemlerine bağlı beyin gelişimi sırasındaki hasarlar), menenjit, ensefalit gibi enfeksiyöz ve immnolojik nedenler, metabolik ve hormonal hastalıklar, beyin travması, kanaması, enfarktüsü, ilaç yan etkileri, psikojenik ve genetik geçişli hastalıklara bağlı olanları da vardır.

Çocuklarda en sık görülen hareket bozukluğu tiklerdir. Kore (özellikle Sydenham koresi) ve distoni diğer sık görülebilen hareket bozukluklarıdır.

Hareket bpzukluklarının epileptik nöbetler, uyku bozuklukları ve psikojenik tablolarla karıştırılmaması gerekir. Teşhis için bazen ebeveynlerin evde kaydettikleri video çekimlerini izlemek çok faydalı olabilmektedir. Sorulabilecek sorular:

1. Hareketler aşırı, hızlı, ani, çok sayıda mı (hiperkinetik), yoksa yavaş ve az sayıda (hipokinetik) mı?
2. Nadiren mi ortaya çıkıyor, sık mı tekrarlıyor, yoksa nerdeyse devamlı gibi mi?
3. Çocuğun gelişimi normal mi?
4. İstirahat halindeyken mi ortaya çıkıyor yoksa bir eylem sırasında mı?
5. Hangi olaylar hareketi arttırıyor (gürültü, stres, ışık, dokunma, uyku, uyanma, vs hareketi etkiliyor mu) ?
6. İstemli olarak azaltılabiliyor ya da baskılanabiliyor mu?
7. Ailede benzer durumu olan bireyler var mı?

Çoğunda çok detaylı araştırma gerekmeyebilir ve tedavi cevabı iyidir. Fakat bir kısmında özel kan ve idrar analizleri ile EEG, beyin MR, SPECT, PET gibi görüntü incelemeleri gerekebilir. Bazılarında genetik incelemeye baş vurulabilir.

Tedavi seçenekleri arasında davranış tedavisi, ilaç tedavisi, botulinum toksini ya da cerrahi tedavi yaklaşımları yaşam standartlarını yükseltmeye yöneliktir.