Guillain-Barré Sendromu: GBS

Prof. Dr. Vildan Yayla
TND Nöromüsküler Hastalıklar Bilimsel Çalışma Grubu

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy Dr. Sadi Konuk SUAM, Nöroloji Kliniği, İstanbul

Bir sinir sistemi hastalığı olan Guillain-Barré Sendromu (GBS) günler içinde hızla yerleşen ilerleyici kuvvetsizlik, felç ile karakterize bir tablodur. Vücudumuzdaki sinirlere karşı bağışıklık sisteminin saldırısı sonucu ortaya çıkar. 
Nadir bir hastalık olan GBS görülme oranı 1-2/100 000 olup erkeklerde (1,25:1) biraz daha sık görülmektedir. Çocukluktan ileri yaşa kadar her yaşta görülebilir. Genellikle hastalığın başlangıcından 1- 4 hafta öncesinde, üst solunum yolu enfeksiyonu, gastroenterit gibi bir enfeksiyon, cerrahi girişim, aşılama, doğum öyküsü mevcuttur. En sık saptanan etken Campylobacter jejunidir, diğer ajanlar Cytomegalovirus, Epstein– Barr virus, Mycoplasma pneumonia, Haemophilus influenzae ve influenza A virüsüdür. Covid 19 virüsü ile de olgular bildirilmiştir. Ayrıca kemik iliği transplantasyonu, TNF alfa antagonistleri, takrolimus, suramin, izotretinoin, immun kontrol noktası inhibitörleri, gangliyozid uygulamaları gibi bazı ilaç tedavileri ile Hodgkin lenfoma, lupus, sarkoidoz ve benzeri sistemik hastalıklar da rol oynayabilmektedir.
Bağışıklık sistemi normal durumlarda, vücudu enfeksiyona neden olan mikroorganizmalardan korumak için antikor denilen moleküller üretir. Bağışıklık sisteminin kendi sinir hücrelerine karşı antikor üretmesi ile GBS otoimmun hastalıklar grubunda yer almaktadır. GBS’de geçirilmiş enfeksiyona karşı üretilen antikorlar periferik sinirlerin yapısındaki miyelin kılıfında bulunan moleküllere, spesifik gangliyozidlere karşı çapraz reaksiyon verir (moleküler taklit). Periferik sinirlerde değişik hedeflere karşı antikorlar mevcuttur. Farklı antikorlar ve sinir üzerindeki dağılımları farklı GBS alt tipleri ortaya çıkmasına neden olur:
GBS’nin alt tiplerinden en iyi tanınan ve en sık olan formu akut inflamatuar demiyelinizan poliradikulonöropati (AİDP) %80-95 oranında, daha çok Avrupa ve kuzey Amerika ülkelerinde görülür. GBS ile AİDP eş anlamlı kullanılmaktaysa da AMAN (akut motor aksonal nöropati), AMSAN (akut motor - duysal aksonal nöropati) gibi sık görülen farklı formları vardır. Miller-Fisher sendromu, duysal-ataksik varyant, faringeal-servikal-brakiyal varyant, akut idiyopatik otonom nöropati, paraparetik varyant, fasiyal dipleji ve parestezi varyantı ile Birkerstaff beyin sapı ensefaliti daha nadir karşılaşılan diğer minör varyantlarıdır.
GBS’da motor ve duysal sinirler etkilenir, kraniyal sinir tutulumları, otonomik bulgular ve ağrı da eşlik edebilir. Hızla yerleşen özellikle ayaklardan başlayan simetrik kol ve bacakların uç kısımlarında uyuşmalar ile eş zamanlı veya günler içinde eklenen ilerleyici kuvvetsizlik klinik tablonun ana unsurlarıdır. Yüz felci, göz hareket bozuklukları, yutma ve solunum güçlükleri, şiddetli sırt ve bel ağrıları diğer bulguları oluşturur. En az iki ekstremitede, kol veya bacaklarda ilerleyici kas kuvvetsizliği ve muayenede reflekslerin alınamaması ile GBS tanısı konulur. Hastalık hızla ilerleme gösterir ve olguların yaklaşık yarısı 2 haftada, %90’ı 4 haftada maksimum etkilenmeye ulaşır. Olguların yarısından fazlası felç nedeniyle yürüyemez hale gelir. Hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık üçte biri solunum sıkıntısı yaşar ve solunum desteği için yoğun bakım ünitelerinde takip edilir. Kalp aritmileri, ortostatik hipotansiyon, hipertansiyon krizleri gibi otonomik bulgular görülebilir. 
Tanıya yardımcı laboratuvar yöntemleri beyin omurilik sıvısı (BOS) ve elektromiyografi (EMG) incelemeleridir. BOS’ta protein yüksekliği saptanır, hücre 10/mm3’ten azdır. EMG de sinir ileti hızı yavaşlamaları, ileti blokları gibi demiyelinizasyon bulguları, aksonal tutulum bulguları izlenir. İlk hafta içinde yapılan EMG incelemesi normal bulunabilir, 2 hafta sonra tekrarlanan inceleme hem tanı koydurucudur hem de GBS alt tipi belirlenmesinde önemlidir. Serumda antigangliyozid antikorlarının varlığı araştırılır. Ayırıcı tanıda düşünülen hastalara yönelik incelemeler de inceleme planında yer almalıdır.
Ayırıcı tanıda heksakarbon zehirlenmesi, akut intermittan porfiri, difteri, kurşun nöropatisi, poliomiyelit, botulizm, ve toksik nöropati, lyme hastalığı, vitamin eksiklikleri vb. akla gelmelidir. Özellikle 3 kez tekrarlayan veya ilerlemesi 8 haftayı geçen olgularda akut başlangıçlı kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikulonöropati tanısı akılda tutulmalıdır.
GBS tedavisini hastanede sürdürmek ve multidisipliner yaklaşım gereklidir. İmmunoterapi ve destekleyici medikal bakım planlanır. 
Etkin tedavisi intravenöz immunglobulin (İVİg) ve plazma değişimidir (PD). İntravenöz immunglobulin uygulamasında sağlıklı antikorlar damar yoluyla verilerek atoantikorların sinir hücrelerine zarar vermesinin önlenmesi hedeflenmektedir. Plazma değişiminde ise hastanın kanı damardan alınır, özel bir makine ile filtrelemeye tabi tutularak zararlı otoantikorlar temizlenir ve kan geri verilir. İVİg tedavisi ile PD eşit düzeyde etkindir. İmmun tedaviler hastaların yardımsız 10 m yürüyemediği (GBS Özürlülük Ölçeği skoru ?3) durumlarda başlanır. GBS hastalarında sık vital kapasite ölçümleri veya solunum fonksiyonları takibi yapılmalıdır ve gerektiğinde hızla yoğun bakım ünitesine alınmalıdır. Derin ven trombozu profilaksisi, kardiyak ve hemodinamik monitorizasyon, ağrı yönetimi, barsak, mesane kontrolu takibi, fizyoterapi, rehabilitasyon ve psikososyal destek sağlanmalıdır. Bir grup hastada ağır özürlülük veya ölüm olasılığına karşı sinir hasarını sınırlandırıp azaltacak daha etkili tedavilerin geliştirilmesine ihtiyaç bulunmaktadır. Bağışıklık sistemini hedef alan ve sinir yenilenmesini destekleyen tedavi çalışmaları sürmektedir.
Hastalığın seyrini etkileyen başlıca faktörler, yaşın 50’nin üzerinde olması, solunum desteği gereksinimi, tedavi başlandığı sırada kuvvet kaybının fazla olması, başlangıçta hızlı ilerleme ve öncelik eden belirli enfeksiyonlardır. 
Genellikle iyi seyirli, tedavi edilebilen bu hastalıkta olguların yarısı tamamen iyileşir. Hastaların %10-15’inde kalıcı bulgular olabilir. Ağır solunum yetersizliği, pnömoni, pulmoner embolizm, otonomik tutuluma bağlı kardiyak nedenlerle ölüm %3-7 oranında görülür.

KAYNAKLAR:

1. Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain–Barré syndrome. Ann. Neurol. 1990;27 (Suppl.):21-4. 
2. Hughes RA, Cornblath DR. Guillain–Barré syndrome. Lancet 2005;366:1653-66.  
3. Van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain–Barré syndrome. Lancet Neurol 2008;7: 939-50. 
4. https://neuromuscular.wustl.edu/time/nmacute.htm#neuropathy.
5. Kazim A. Sheikh. Guillain-Barré Syndrome. Continuum (Minneap Minn) 2020 Oct;26(5):1184-1204.
6. Abu-Rumeileh S, Abdelhak A, Foschi M, Tumani H, Otto M.
   Guillain-Barré syndrome spectrum associated with COVID-19: an up-to-date systematic review of 73 cases. J Neurol. 2021 Apr;268(4):1133-1170. doi: 10.1007/s00415-020-10124-x. Epub 2020 Aug 25.
7. Fokke C, van der Berg B, Drenthen J, Walgaard C, van Doorn PA, Jacobs BC. Diagnosis of Guillain–Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain 2014;137:33-43. 
8. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain–Barré Syndrome Trial Group. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and ombined treatments in Guillain–Barré syndrome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain–Barré Syndrome Trial Group. Lancet 1997;349:225-30.
9. Ruts L, Drenthen J, Jongen JL, Hop WC, Visser GH, Jacobs BC, et al; Dutch GBS Study Group. Pain in Guillain–Barré syndrome: A long-term follow-up study. Neurology 2010;75:1439-47. 
10. Jacobs BC, Rothbarth PH, van der Meché FG, Herbrink P, Schmitz PI, Klerk MA, et al.  The spectrum of antecedent infections in Guillain–Barré syndrome: a case– control study. Neurology 1998;51:1110-5. 
11. Safa A, Azimi T, Sayad A, Taheri m, Ghafouri-Fard S. A review of the role of genetic factors in Guillain-Barré syndrome. j mol Neurosci. 2021;71(5):902-20. doi: 10.1007/s12031-020-01720-7.
12. Yuki N, Odaka M. Ganglioside mimicry as a cause of Guillain-Barré syndrome. Curr Opin Neurol 2005;18(5):557-61. 
13. Yuki N. Guillain–Barré syndrome and anti- ganglioside antibodies: a clinician–scientist’s journey. Proc. Jpn Acad. Ser. B Phys. Biol. Sci. 2012;88:299-326.
14. Van den Berg B, Walgaard C, Drenthen j, Fokke C, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain–Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. Nat. Rev. Neurol. 2014;10:469-82.
15. Chiba A, Kusunoki S, Shimizu T, Kanazawa I. Serum IgG antibody to ganglioside GQ1b is a possible marker of Miller Fisher syndrome. Ann. Neurol. 1992;31:677-9. 
16. Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, Zielase J, Hartung HP, Toyka KV, et al.Electrophysiological classification of Guillain–Barré syndrome: clinical associations and outcome. Plasma Exchange/ Sandoglobulin Guillain–Barré Syndrome Trial Group. Ann. Neurol. 44, 780–788 (1998). 
17. Uncini A, Ippoliti L, Shahrizaila N, Sekiguchi Y, Kuwabara S. Optimizing the electrodiagnostic accuracy in Guillain-Barré syndrome subtypes: Criteria sets and sparse linear discriminant analysis. Clinical Neurophysiology 2017;128:1176-83.
18. Rajabally YA, Durand MC, Mitchell J, Orlikowski D, Nicolas G. Electrophysiological diagnosis of Guillain-Barre syndrome subtype: could a single study suffice? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:115-9.
19. Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira MLB, Cornblath DR, et al. Diagnosis and management of Guillain-Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol. 2019;15(11):671-83. doi:10.1038/s41582-019-0250-9.
20. Garssen MP, Bussmann JB, Schmitz PI, Zandbergen A, Welter TG, Merkies IS, et al. Physical training and fatigue, fitness, and quality of life in Guillain-Barré syndrome and CIDP. Neurology  2004;63(12): 2393-5.
21. Hughes RA, Swan AV, Raphael JC, Annane D, van Koningsveld R, van Doorn PA. Immunotherapy for Guillain– Barré syndrome: a systematic review. Brain 2007;130:2245-57. 
22. Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain–Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 19;(9):CD002063. 
23. Plasmapheresis and acute Guillain–Barré syndrome. The Guillain–Barré syndrome Study Group. Neurology 1985;35:1096-104.     
24. Efficiency of plasma exchange in Guillain–Barré syndrome: role of replacement fluids. French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain–Barré syndrome. Ann. Neurol. 1987;22:753-61. 
25. Hughes RA, Wijdicks EF, Benson E, Cornblath DR, Hahn AF, Meythaler JM, et al. Multidisciplinary Consensus Group. Supportive care for patients with Guillain–Barré syndrome. Arch. Neurol. 2005;62: 1194-8. 
26. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC,
    van Doorn PA. & Dutch GBS Study Group. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain–Barré syndrome: a prospective study. Neurology 2010;74:1680-6. 
27. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain–Barré syndrome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain–Barré Syndrome Trial Group. Lancet 1997;349:225-30.
28. Rajabally YA. ımmunoglobulin and monoclonal antibody therapies in Guillain-Barré syndrome. Neurotherapeutics. 2022;19(3):885-96. doi:10.1007/s13311-022-01253-4.
29. Misawa S, Kuwabara S, Sato Y, Yamaguchi N, Nagashima K, Katayama K, et al; Japanese Eculizumab Trial for GBS (JET-GBS) Study Group. Safety and efficacy of eculizumab in Guillain-Barré syndrome: a multicentre, double-blind, randomised phase 2 trial. Lancet Neurol. 2018;17(6):519-29. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30114-5.